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25 DÉCEMBRE 2015 | PAR CAROLINE COQ-CHODORGE
La ministre de la santé vient de faire passer sa loi de santé, et le tiers payant généralisé. Mais Marisol Touraine n’a pas résolu le problème des déserts médicaux, qui continuent de se vider, déstabilisant toute l’offre de santé, de la médecine générale à l’hôpital. Reportage dans la région Centre, l’attache politique de la ministre, et en particulier dans l’Indre, où l’impuissance publique creuse la fracture sanitaire.
- L’essentiel de l’action politique de la ministre de la santé est désormais derrière elle. Une séquence politique tumultueuse s’achève avec l’adoption, jeudi 17 décembre, de la loi de santé, sans concessions majeures au féroce lobbying de la médecine libérale. « Ce texte garantit l’accès de tous à des soins de qualité, a déclaré Marisol Touraine à l’issue du vote. C’est un texte contre l’immobilisme et la résignation. Un texte qui vise à offrir à chacun les mêmes droits, les mêmes chances, pour vivre le plus longtemps possible en bonne santé. » Cette loi comprend un volet sur la prévention, un autre sur la réorganisation des soins de proximité autour du médecin généraliste, ainsi qu’un renforcement des droits des patients. Son objectif est de réduire les inégalités sociales de santé, béantes, en France : il y a sept ans de différence d’espérance de vie entre un homme cadre et un homme ouvrier en France, c’est l’écart le plus important parmi tous les pays développés, une hérésie au pays de l’assurance maladie la plus solidaire. Cette loi s’articule avec le « pacte territoire santé », initié en 2012, et dont Marisol Touraine a annoncé le deuxième volet fin novembre. Il comprend des mesures incitatives à l’installation des jeunes médecins dans les zones désertées.
Le Centre est un bon poste d’observation de l’efficacité de la politique conduite par Marisol Touraine. C’est la région la plus sous-dotée (la Picardie la dépassait de peu, avant de fusionner avec le Nord-Pas-de-Calais, mieux pourvu). Et Marisol Touraine y a ses attaches politiques. Élue en 1977 députée de la troisième circonscription d’Indre-et-Loire, au sud de Tours, elle a également présidé pendant quelques mois, en 2011 et 2012, le conseil général de ce département, avant de devenir ministre de la santé. Sur ses terres, les premiers effets de la politique de Marisol Touraine se font sentir. « Depuis cinq, six ans, on constate de nouvelles installations de jeunes médecins, surtout en Indre-et-Loire, un peu dans le Loir-et-Cher, en remontant vers Paris, explique Alice Perrain, jeune médecin généraliste de 38 ans installée près d’Amboise. Le nombre de jeunes médecins formés à Tours a augmenté : il y a 88 internes en médecine générale dans le Centre, nous étions vingt à mon époque. Et ils sont mieux formés, grâce à de nombreux stages en cabinet. Nous nous organisons aussi différemment : je n’envisageais pas de travailler 60 à 70 heures par semaine. Je partage donc mon cabinet et la semaine de travail, du lundi au samedi matin, avec une autre médecin. » Alice Perrain décrit ici les effets des mesures du pacte territoire santé : augmentation du numerus clausus des étudiants en médecine dans les régions les plus désertées, développement des stages en cabinet, installations en groupe facilitées, etc.
Mais ces mesures n’ont quasiment aucun effet dans l’est de la région, dans l’Indre et le Cher en particulier, des départements ruraux plus isolés. Christian Moreau, 68 ans, psychiatre retraité, s’agite dans son bureau de l’Ordre départemental des médecins de l’Indre, où il officie en tant que secrétaire général : « Ce qui se passe est très grave, et largement méconnu par les pouvoirs publics. » Il montre des chiffres, des graphiques, des projections, sans appel. Il y a 190 médecins libéraux et salariés pour 100 000 habitants dans l’Indre, contre 347 dans l’Indre-et-Loire. Leur nombre a déjà baissé de 12,5 % dans l’Indre depuis 2007. Et d’ici 2020, l’Ordre prévoit une nouvelle baisse de 8 % des effectifs, alors que la population doit augmenter de 4,5 %. Pour Christian Moreau, ces « extrapolations démographiques » sont encore trop optimistes, car « elles ne prennent pas en compte l’âge du corps médical » : 61 % des médecins généralistes ont plus de 55 ans…
L’Indre est un département de 220 000 habitants essentiellement rural. Ce n’est pas un territoire véritablement isolé : un confortable TER relie la préfecture Châteauroux (45 000 habitants) à Paris en deux heures. Le paysage alterne bocages, forêts touffues et étangs. Les petites villes ont presque toutes leur château, les maisons en tufeau, très blanches, y sont cossues. Mais l’Indre perd des habitants, 30 % ont plus de 60 ans (22 % en France). Si l’économie est atone, la situation sociale est dans la moyenne nationale : 9,4 % de taux de chômage en 2015, 13,5 % de personnes pauvres, selon l’Insee. Les indicateurs de santé sont les plus inquiétants : la mortalité prématurée, avant 65 ans, y très forte, les habitants meurent beaucoup plus des suites de maladies cardio-vasculaires, de tumeurs, de maladies de l’appareil respiratoire.« Tous les jours, des personnes nous contactent parce qu’elles ne trouvent plus de médecins », se désole Christian Moreau, de l’Ordre départemental. Il montre le courrier d’un homme qui souffre d’une pathologie cardiaque, et qui décrit sa « situation intolérable » : son médecin généraliste part en janvier à la retraite et les médecins autour de chez lui refusent de l’accepter comme nouveau patient. Christian Moreau a « honte » de la lettre qu’il lui a adressée en retour, pourtant longue et honnête, où il admet son impuissance. « On voit resurgir des pathologies qu’on ne voyait plus depuis quinze ans : des décompensations cardiaques par manque de surveillance, des AVC pris en charge tardivement, des plaies chroniques qui évoluent vers des ulcères. Et ce n’est que le début », prévient Dominique Cotillon-Dupoux, médecin généraliste et adjointe à la santé du maire (LR) de Châteauroux.
1 600 euros, le tarif d'un intérimaire de garde
La situation ne peut en effet que se dégrader. En 2014, il y a eu 243 nouvelles inscriptions dans le Centre, mais seulement quinze dans l’Indre, toutes spécialités confondues. Les mesures du pacte territoire santé y sont inopérantes : depuis 2013 n’ont été signés que sept contrats de praticiens territoriaux de médecine générale (PTMG), qui apportent des garanties de revenus et des avantages sociaux aux jeunes qui s’installent ; aucun médecin bénéficiaire d’un contrat d’engagement de service public (CESP) n’a choisi l’Indre, ils ont pourtant obtenu une bourse contre l’engagement de s’installer en zone sous-dotée. Sur les onze maisons de santé pluridisciplinaires, supposées plus attractives pour les jeunes générations, « seules deux ont eu une évolution positive, en attirant de nouveaux médecins. Toutes les autres sont des regroupements de professionnels déjà installés », explique Thierry Keller, le président de l’Ordre départemental.
Parmi les quinze médecins installés dans l’Indre l’an dernier, quatorze ont des diplômes étrangers. Ils viennent du Maghreb, d’Afrique et d’Europe de l’Est, surtout de Roumanie. « Les collègues du Maghreb et d’Afrique viennent se former chez nous et valident leurs compétences », explique l’adjointe à la santé Dominique Cotillon-Dupoux. En revanche, au sein de l’Union européenne, il y a une équivalence de diplômes, sans contrôle des compétences.
À Châteauroux, les médecins généralistes refusent quotidiennement de nouveaux patients. « Ceux qui ne mettent pas de barrière sont fous, assume Thierry Keller, médecin généraliste et président de l’Ordre départemental. Moi, je travaille 70 heures par semaine et je refuse les patients qui habitent trop loin. D’autres ne veulent pas de nouveaux patients aux pathologies lourdes, parce qu’ils les jugent trop chronophages. » Depuis le début de l’année, les médecins libéraux refusent en prime d’assurer la permanence des soins, le soir et le week-end. Thierry Keller continue, lui, à faire des gardes au Samu et condamne le comportement de ses collègues : « Ils jugent les gardes inutiles. C’est une vision très libérale du métier, qui n’assume pas sa mission de service public. » Comme un sparadrap, la ville a créé une structure d’urgences médicales. « Elle a été très vite débordée, le standard a dû être fermé plusieurs fois, nous avons dû recruter », raconte l’adjointe du maire à la santé.
L’hôpital de Châteauroux souffre des mêmes maux que la médecine libérale. C’est pourtant un bel hôpital pavillonnaire du XIXe siècle largement rénové. Il se porte bien financièrement : en 2015, il sera bénéficiaire de 1,5 million d’euros. Mais cet excédent se réduit en raison d’une « baisse d’activité, liée à des départs de médecins, en particulier en chirurgie », explique la directrice Évelyne Poupet.
Le chef du pôle des urgences, Louis Soulat, fait visiter son service refait en 2002, un modèle du genre, qui intègre le Samu, est équipé d’un scanner, d’hélicoptères qui rayonnent sur l’ensemble du département en cas d’urgence vitale. Très vigilant, et visiblement fatigué, Louis Soulat se confie plus que prévu, tout en assurant la régulation médicale du Samu. « Les médecins du service sont fatigués et inquiets car nous avons des difficultés pour recruter. Pour l'ensemble du pôle de médecine d'urgence, six postes budgétés sont vacants sur une trentaine. Le numerus clausus a été relevé à la faculté de Tours, mais on sera toujours en difficulté, car l’Indre et le Cher sont les derniers choix des internes. » En prime, le manque de médecins généralistes dégrade les conditions de travail aux urgences : « Nous sommes à 45 000 passages par an. Nous sommes sollicités pour des problèmes de santé qui ne relèvent pas des urgences, parce qu’une partie de la population n’a plus de médecin traitant. »
Il doit aussi composer avec les nouvelles attentes des jeunes médecins, qui veulent préserver leur vie personnelle, ne courent plus après le statut de praticien hospitalier et lui préfèrent le statut plus précaire de praticien contractuel, au salaire négociable. Le chef de service est aussi contraint d’avoir recours à l’intérim, en particulier en fin d’année, quand la plupart de ses médecins ont largement dépassé leur temps de travail annuel : « Pour Noël, les intérimaires font monter les enchères et négocient à 1 600 euros la garde de 24 heures. C’est inadmissible, un service ne peut pas fonctionner sereinement avec des praticiens qui font le même travail avec de telles variations de salaire. » La loi de santé encadre l’intérim médical en fixant un plafond de rémunération pour les intérimaires et en créant un corps de praticiens hospitaliers remplaçants, qui doit tourner sur les hôpitaux en sous-effectifs.
Médecins tournant sur plusieurs hôpitaux
Comme tous les médecins de sa génération, Louis Soulat s’interroge sur les motivations de la jeune génération : « Je pourrais être en conflit avec eux. Car ma priorité, c’est que mon service tourne. Mais ce sont certainement eux qui ont raison, il faut pouvoir durer dans ce métier. » Il dit pour les autres : « On ne peut pas demander à un urgentiste de faire dix gardes par mois à 60 ans. Dans ces conditions, comment vieillir dans cette spécialité ? » Puis pour lui-même : « Oui, c’est dur, je ne sais pas comment on va organiser le service à Noël. »
La situation est semblable dans de nombreux services de l’hôpital. Le service d’anesthésie-réanimation a été déstabilisé en 2012 par le suicide d’une anesthésiste à l’issue d’une semaine de 78 heures de travail, dans un service en sous-effectif chronique. L’hôpital manque aussi de chirurgiens, d’ophtalmologues, de pédiatres. La moitié des médecins psychiatres sont roumains, et certains « parlent mal le français », selon l’ancien chef du service Christian Moreau, qui les a malgré tout inscrits à l’Ordre. Pour Pascal Brion, secrétaire du syndicat FO, le turn-over et le recours aux médecins étrangers finissent par « nuire à l’attractivité de l’hôpital. Les médecins généralistes orientent leurs patients vers d’autres établissements de la région ». Les médecins généralistes, de leur côté, expliquent avoir les plus grandes difficultés à obtenir des rendez-vous avec des médecins spécialistes, en libéral comme à l’hôpital : « Pour une urgence ophtalmologique, j’ai dû envoyer un patient sur Limoges à 2 heures de route. Il y a 8 mois d’attente pour voir un cardiologue sur l’Indre », explique Lise Roland, médecin généraliste à Issoudun, sous-préfecture de l’Indre.
La directrice de l’hôpital Évelyne Poupet se félicite d’avoir récemment réussi à recruter des médecins en « chirurgie viscérale, en ophtalmologie, bientôt en pédiatrie ». Comme tous les hôpitaux, Châteauroux doit construire un groupement hospitalier de territoire, une nouvelle structure administrative créée par la loi de santé. « Il faut travailler en complémentarité entre les différents hôpitaux, mais aussi avec la clinique privée et les médecins libéraux, explique la directrice. Dans un tel contexte démographique, on ne peut plus se permettre d’être en concurrence. C’est aussi attractif pour les médecins : le pédiatre que nous recrutons à Châteauroux est par exemple intéressé pour travailler en temps partagé sur Le Blanc. C’est intéressant au niveau médical et financièrement, parce qu’il percevra des indemnités. »
Au Blanc, sous-préfecture de l’Indre située à une heure de route de Châteauroux et autant de Poitiers, ce projet de groupement inquiète. Le petit centre hospitalier de la commune, qui dessert un bassin de 20 000 habitants, se bat pour sa survie, en particulier celles de sa maternité et de son service de chirurgie, qui mettent l’hôpital dans le rouge, avec un déficit structurel d’1 million d’euros, à peine compensé par l’allocation de 830 000 euros en 2015, attribuée parce que l’hôpital est isolé. « Dans le système de tarification à l’activité, une maternité et un service de chirurgie ne peuvent pas être rentables dans un si petit hôpital, explique Trinitad Gutierrez, infirmière et secrétaire FO de l’hôpital. Pourtant, leur intérêt en termes de service public n’est pas questionné. Si l’hôpital est à 1 heure de route, certains ne se soigneront plus, en particulier les personnes âgées, qui vivent parfois dans une grande précarité. » Mais l’hôpital reste dans une situation difficile, sous la pression d’un plan de retour à l’équilibre : « Nous avons perdu 30 postes, nous sommes à flux tendu partout, l’absentéisme est élevé. » Comme dans tous les petits hôpitaux isolés, le sujet de la sécurité est crucial, là encore en raison de la difficulté à recruter des médecins. Au Blanc, comme à Châteauroux, des postes sont vacants. La syndicaliste n’élude pas le sujet : « Nous n’avons pas le droit à l’erreur. À la moindre tuile, nous savons que nous fermons.
Pour le petit hôpital du Blanc, le groupement hospitalier de territoire ouvre la perspective de partager des médecins avec Châteauroux. Pour la syndicaliste, « avoir des médecins qui tournent sur plusieurs hôpitaux est la seule solution ». Mais c’est un projet de fusion qui se précise, y compris au niveau budgétaire, avec la crainte, côté Châteauroux, d'hériter du déficit du Blanc, et côté Blanc de voir encore baisser ses effectifs sous l'effet des mutualisations.
Mais est-ce que ce groupement sera suffisant pour attirer de nouveaux médecins ? « On n’y arrivera pas tant que le nombre de médecins sur le territoire ne sera pas réparti harmonieusement. À ce niveau-là de déséquilibre, il faut s’interroger », tranche Louis Soulat, le chef du pôle des urgences de Châteauroux.
La question lancinante de l’encadrement de la démographie médicale, qui provoque de violentes réactions dans le corps médical, est dans un état de procrastination avancée. Marisol Touraine y a renoncé dès l’écriture du programme électoral du candidat à la présidentielle François Hollande, en concluant un arrangement avec les syndicats d’internes très hostiles. Dans le Centre, les responsables politiques de droite et de gauche n’éludent pas le sujet. Même François Bonneau, président socialiste réélu de la région, dit prudemment : « Faudra-t-il qu’on conventionne encore les médecins dans les zones sur-dotées ? Il faudra y penser au niveau national. » Ne pas conventionner les médecins libéraux signifie que leurs honoraires ne sont plus remboursés par l’assurance maladie, « sur la Côte d’Azur et le littoral atlantique, où vivent les personnes âgées fortunées, et où les médecins s’installent en libéral pour y facturer des dépassements d’honoraires », explique l’adjointe à la santé de Châteauroux, Dominique Cotillon-Dupoux. Le député UDI Philippe Vigier, candidat malheureux à la présidence de la région, est plus virulent encore. Auteur d’une proposition de loi, non adoptée, visant à contraindre les jeunes médecins à exercer pendant trois ans dans les zones désertées, il fustige « l’échec gravissime de Marisol Touraine sur ce sujet. Il faut qu’on soit courageux ».
Dans un département où le Front national a réuni 30 % des voix au premier et au second tour des élections régionales, la désertification médicale entretient un climat malsain de défiance entre les jeunes médecins et les plus âgés, entre les hospitaliers et les libéraux, mais surtout entre les médecins et la population. « Les gens ne se rendent même pas compte qu’on a des difficultés à faire face à leur demande. Ils sont de plus en plus demandeurs, désagréables, et même franchement agressifs. Il y a un manque de respect, de considération. » La colère des patients est pourtant légitime : ils cotisent et paient des impôts comme tous les Français pour financer un système d’assurance maladie théoriquement solidaire.
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Dans le Centre, "on voit resurgir des pathologies disparues depuis 15 ans"
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